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| 個人／法人（必須項目） | 個人として 法人・団体として
※法人・団体としてのご寄付の場合は、次の「法人・団体名」を必ずご記入ください。 ご記入いただいた法人・団体名で領収書を発行させていただきます。 |
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| 法人・団体名 | ||||
| 部署・役職など | ||||
| メールアドレス（必須項目） |
※メールアドレスをお持ちでない方は、dummy@katariba.net とご記入ください。
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| ご住所（必須項目） | 郵便番号
※番地や部屋番号、ハイフンは「半角数字」でご記入ください。
※日本国外にお住まいの方は、「郵便番号」「都道府県」「市区郡」に「ー」を、「町名・番地」にすべての住所をご記入ください。
※領収書に記載するお名前とご住所を変更ご希望の場合は、「ご質問・ご連絡事項」にその旨と記載する内容をご記入ください。
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| 電話番号 | ||||
| 寄付の使途（必須項目） | ||||
| 金額（必須項目） |
※金額は「10000」のようにカンマ（ , ）を入れずに半角数字でご記入ください。
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| 領収書のご希望（必須項目） | 必要 不要 | |||
| ご質問・ご連絡事項 | ||||
| ご支援のきっかけ | ||||
| ご支援の方法 | ||||